Quiconque a un plan de santé a certainement rencontré des situations qui ont suscité des doutes. En effet, les caisses-maladie sont devenues de plus en plus restrictives quant à l’approbation des actes et des traitements prescrits par les médecins et ont appliqué des ajustements de plus en plus élevés. Il est donc important que le bénéficiaire connaisse ses droits et sache dans quels cas il peut saisir les tribunaux.

Actuellement, les fournisseurs de plans et de soins sont tenus de couvrir toutes les procédures énumérées dans la liste des ANS (Agence Nationale Complémentaire de Santé), qui est mise à jour périodiquement, ainsi que toutes les procédures prescrites par le médecin, à condition qu’il existe des preuves scientifiques de leur efficacité.

Par conséquent, une prescription médicale fondée doit généralement être pleinement respectée, sans ingérence, par les opérateurs de plans de santé. Si cela ne se produit pas, le bénéficiaire peut et doit demander l’aide d’un spécialiste pour connaître ses droits.

Actuellement, la couverture de bon nombre des procédures les plus rejetées par les assureurs maladie est garantie par la loi, comme le traitement des tumeurs, la chirurgie bariatrique pour les obèses, la chirurgie plastique qui n’est pas seulement esthétique, les implants d’orthèses et de prothèses, entre autres.

Selon l’avocat spécialisé en droit médical, João Di Pace Carvalho, dans des cas tels que ceux mentionnés ci-dessus, les bénéficiaires des plans de santé peuvent intenter des poursuites pour réclamer la couverture de la procédure prescrite par le médecin.

Il en va de même en cas de réajustements illégaux des redevances mensuelles, qui dépassent les limites fixées par l’ANS.

L’accompagnement par un avocat spécialisé qui combine expérience et expertise juridico-technique avec une certaine connaissance du domaine médical est conseillé.

Pour cette raison, le bureau Di Pace Advogados (DPCA), bénéficie de l’assistance pluridisciplinaire de médecins dans la préparation des actions, en plus de l’expérience acquise en plus de 30 ans dans ce domaine, pour mieux servir les clients.

Un exemple qui peut être mentionné, en termes d’information sur le sujet, est un cas récent impliquant plus de 60 personnes dont la thèse a traité de la résiliation unilatérale des contrats, de l’application des ajustements injustifiés et du déni inutile de poursuites. La thèse a été enregistrée par le ministère public comme étant d’intérêt public pertinent.